买重疾险被拒赔？别怕，100万我帮客户要回来了

前几天一个老客户半夜给我发微信，说看到网上一个帖子，气得睡不着。大概意思是：一个大哥给闺女买了十几年保险，花了大几十万保费，结果闺女甲状腺出问题去理赔，保险公司说良性肿瘤不赔，拒了。大哥四处投诉、打官司，折腾了快一年才拿回钱。客户问我：要是咱买了这种保险，被拒赔了怎么办？

我一看，得，这事我还真熟。这不就是我去年帮一个客户办的事嘛。今天不整那些虚的，把这事儿从头到尾掰开了讲，你们听完就知道，保险这行，到底什么能赔什么不能赔，遇到扯皮该咋办。

事情是这样的

老张（化名）从2014年到2020年，陆陆续续给他女儿买了十几份保单，大部分是重疾险，还有几份防癌险，加一起保额100多万。2021年10月，他女儿做甲状腺结节切除手术，手术中取了块组织去化验，结果说是良性的。出院病历上写的疾病编码是D34.x00，按国际标准，D开头的就是良性肿瘤。

良性肿瘤大家都知道，切掉就没事了，不算重大疾病，也不在重疾险和防癌险的保障范围内。按道理，保险公司确实不该赔。

但意外出在术后病理上。大部分人不知道，手术中快速病理和术后病理结果有时候不一样。因为术中时间紧、取材位置不同，结果可能不一致。一般以术后病理为准。

2021年11月，老张女儿的术后病理报告出来了，诊断为：恶性潜能未定的高分化肿瘤。这玩意儿还有个名字叫“交界性肿瘤”——就是不上不下，卡在良性和恶性之间那种。

结果你猜怎么着？老张提交理赔申请，保险公司甩过来一句话：诊断为良性肿瘤，不符合理赔要求。拒赔。老张打电话、投诉银保监会，人家态度坚决：就是不给。

保险公司其实也挺冤

说到这，估计有人要骂了：保险果然都是骗人的！这也不赔那也不赔！

但我得说句公道话：站在保险公司立场上看，拒赔其实是合理的。重疾险合同里白纸黑字写得清清楚楚，什么病能赔、怎么赔。2007年行业统一规定的25种重大疾病里，对恶性肿瘤的定义是这样的：

参照2007版重疾定义：

恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临 床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白 血病；（3）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤 癌）；（5）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

逐字对照，交界性肿瘤确实不在“恶性肿瘤”定义里。保险公司有理由拒赔。

可问题来了：从消费者的角度看，交界性肿瘤虽然不满足“恶性肿瘤”定义，但你条款也没明确说不赔啊。就这么把我100多万全拒了，谁受得了？

这纠纷怎么来的？就是理解不同。交界性肿瘤这几年成了理赔纠纷的重灾区。2020年行业修订重疾定义时，明确把交界性肿瘤踢出了重大疾病保障范围。后来买的新重疾险，交界性肿瘤就不赔了，争议算告一段落。

参照2020 版重疾定义：

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》

恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

但老张的保单全是2014到2020年买的，那时候合同用的还是旧定义。争议依然存在。

我是怎么帮他搞定的

老张到处碰壁后，找到了我。我干保险8年了，这种事儿见得不少。给了他三点建议：

第一，别死磕电话沟通。交界性肿瘤属于灰色地带。保险公司为了控制赔付率，首次审核基本都会拒赔。尤其你保额100多万，人家肯定咬死不放。但灰色地带就有协商空间，只是得讲方法。

第二，考虑打官司。行业经验看，交界性肿瘤的理赔纠纷，十有八九都是走诉讼解决的。法院怎么判，咱们就怎么认。保险条款属于格式条款，民法典规定：对格式条款有两种以上解释的，得作出对提供方（保险公司）不利的解释。这对咱们有利。

第三，诉讼要讲策略。100多万的诉讼费加起来就1.4万，还不算律师费、时间成本。我建议老张先挑2张保单起诉，总保额30万。剩下的保单都是同一家保险公司的，理赔要求一样。按照“同案同判”原则，这2张赢了，后面的不用打官司，保险公司也得自动赔。

老张听了我的建议，2022年1月起诉。因为过年加疫情，4月才开庭，5月就判了，胜诉。保险公司不服上诉，8月二审，还是判老张胜。

我国是二审终审制，二审判决下来就是最终结果。保险公司收到判决后，乖乖赔了30万。但剩下70多万还是不动弹。2022年10月老张又起诉，法官一看同一个案子，先调解。调到第三次，保险公司终于松口，把70多万赔款送了过来。

前前后后折腾了快一年，老张终于拿到了100多万理赔款。

买重疾险，避坑指南

干这行8年，经手的理赔案例没有一百也有八十。除了上面这种复杂案例，更多的还是普通人遇到的坑。我总结了几条经验，你们买重疾险的时候一定记住：

别只看广告。很多网红产品宣传得天花乱坠，什么“确诊即赔”“保100种大病”，结果真到理赔的时候，各种扣字眼。比如甲状腺癌，现在很多新重疾险只按轻症赔，赔20%保额。如果你买的是这样，确诊甲状腺癌只能赔几万块。

健康告知要细看。我见过太多人，买保险时业务员说“小毛病不用告知”，结果真出事了，保险公司一查你有个甲状腺结节没报，直接拒赔。所以买之前，一定把身体情况如实告知。哪怕被拒保，也比将来理赔被拒强。

重疾险怎么买？我建议：保额至少30万起步，50万基本够用。保到70岁还是保终身？看预算。预算够，保终身；预算紧，保到70岁，先把保额做高。轻症、中症、豁免这些附加责任，能加就加，不亏。

重疾险排行榜？网上那些排行榜，看看就好。每家公司的产品都有优劣，关键看适不适合你。比如甲状腺结节患者，有的公司直接拒保，有的还能标体承保。所以别迷信榜单，找个靠谱的代理人帮你挑才靠谱。

重疾险理赔，记住三条

理赔是保险的最后一步，也是最关键一步。很多人买保险时觉得“买完就完了”，等到理赔才发现麻烦事一堆。记住下面三条，能省不少心：

病历一定写好。很多理赔纠纷，就是从病历开始的。医生写“患者自述3年前发现甲状腺结节”，保险公司一看，你买保险时没告知，拒赔。所以看病时，跟医生沟通一下：我有商业保险，病历上别写“既往病史”“先天性”这些词。能避免很多麻烦。

保留所有单据。从第一次住院到最后一次复查，所有病历、检查报告、发票、清单，全保留。保不准哪个就能派上用场。老张那个案例，要是没有术后病理报告，根本没法打官司。

找专业代理人。为什么我敢接老张的案子？因为我干这行8年，经手过太多类似案例，知道什么情况能争取、怎么争取。普通人自己跟保险公司硬刚，十个有九个输。所以买保险时，业务员是否专业，比公司、产品都重要。

备注：
1、交界性肿瘤理赔属于行业争议地带，实际理赔结论以保险公司审核、法院判决为准，本文结论仅供参考。

2、案例由保通代理人韩建春老师提供，客户张先生是韩老师的朋友，保单均由其自行购买。

保险这行，说复杂也复杂，说简单也简单。95%以上的理赔其实都很顺利，但就怕碰上那5%的灰色地带。这时候，一个经验丰富的代理人，可能就是你能不能拿到赔款的关键。所以买保险时，别光看产品，也看看服务你的人。专业的代理人，值那个钱。