对于99%的保险从业者，理赔调查都是一个谜。
但大家肯定都听说过一句话：只要保险公司想查，没什么是查不出来的。
听起来好厉害的样子！一种现代FBI的既视感。
理赔调查目的是什么？什么样的案件容易被调查？到底查什么？为了避免被查出问题，应该注意什么……..
我们邀请到有10年保险理赔调查经验的保通理赔专家—BIN老师，来为我们深度揭秘理赔中最神秘的环节—理赔调查。
1、哪些理赔案件容易被调查？
在保险公司每年高达上万件的理赔案件中，绝大多数都不会被调查，因为理赔调查需要付出时间、金钱成本，对于一般保险事故简单、理赔金额较小的案件，只要满足理赔条件，都能顺利获赔。
理赔调查主要是为了排除带病投保、故意制造保险事故、编造虚假的事故原因等情况。一般情况下，以下5种理赔案件容易被调查：
1、投保后短期内出险
投保刚过等待期就因疾病发生的医疗及重疾理赔，保险公司为排除带病投保可能，一定会对案件进行调查。
2、出险频率频繁
这种情况常见于津贴型医疗险。被保险人一般会在多家保险公司投保津贴险，通过一年内较为频繁的意外受伤住院，以此获取大量的津贴赔偿。
3、大额出险
主要常见于投保两年内的高额重疾险，以及高额且事故蹊跷的意外险，骗保可能性较高。保险公司肯定会持谨慎态度进行调查，还会从财务负债情况去核查客户的投保动机。
4、病历上有明显未告知既往病史
如果病历上出现没有如实告知的既往病史，如7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常等，会对既往病史进行核查。
5、短期内同业大量投保
客户如存在骗保或带病投保意图，可能会在不同家保险公司进行投保，在发生理赔事故时，存有多家保险公司同时出险的情况。对于这种案件，理赔调查员会在平台上查询相关信息，深度开展调查工作。
2、理赔调查到底查什么？
在理赔审核过程中存在疑点的案件，保险公司对金额大小、调查成本等进行评估后启动调查程序。调查的方向主要是两点：
一，投保时是否如实告知：主要针对职业、健康状况、家庭财务等进行核实；
二，本次出险是否符合理赔条件：既往未告知疾病与本次疾病有无关联性？本次保险事故的发生是否合情合理？是否存在条款免责，比如自杀、自残、无有效两证、酒驾毒驾等情况。
专业的理赔调查人员，都有非常丰富的反保险欺诈理论和实践经验，并且有强大的人脉关系网络，那句“想查都能查到”并不是空穴来风，常见的理赔调查方式有7种：
1、面谈
调查人员与被保险人、投保人及案件相关人员进行面对面交流，了解投保、案件全过程以及各种细节方面；
2、走访
走访被保人的生活环境，包括小区、单位、药房等，向被保人的亲友、同事、邻居了解情况。
3、医院
不止是本次出险的就诊医院，保险公司还会对出险人的工作地、居住地可能就诊的医院进行排查；
根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条的规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
在这里大家可以看出，保险公司如需调查被保险人在医院的就诊记录，是可以查询很长的时间，这里提醒，投保时千万要如实告知，不要存侥幸心理！
4、社保消费记录
调阅既往医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；
5、第三方体检机构
包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；
6、政府医疗机构
包括公安局、村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；
7、其他渠道
同业保险公司理赔咨询、委托第三方调查机构核实情况。
举个例子
案情简述：
李某在短时间内为自己连续投保多份重疾险，保额合计50万元。刚过合同约定的等待期，李某就因诊断出慢性肾脏病5期向保险公司申请理赔。
理赔分析：
连续投保，且刚过等待期就出险，带病投保可能性高，属于保险理赔调查范围。
调查计划：
为核实客户既往身体情况，BIN老师制定的调查计划为：
（1）面访客户，核实其就诊情况、索要首次就诊病例、单位体检记录等；
（2）核查本次住院病史，了解整个发病过程；
（3）排除可能就诊医院，核查其可能就诊记录；
（4）走访单位的领导及同事，核实其既往考勤情况、身体健康情况及既往体检情况；
（5）核查可能就诊的体检单位。
调查结果：
通过走访发现，李某在老家及工作地有两套身份证，即为“双重身份”，投保前，李某使用老家身份证已经在当地医院进行肾脏透析治疗。
理赔结论：
因该案证据确凿，李某投保产品时未履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，故根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，本次做拒付解约不退费处理。
3、如何避免理赔纠纷？
根据BIN老师过往的亲身经验，总结了3点注意事项，给大家提个醒！
1、一定要如实告知
一定要要求投保人如实告知。即便保险公司的理赔尺度会随着公司经营等情况动态进行变化，有时理赔比较宽松，然而一经调查出投保人涉及故意未如实告知的情况，保险公司不但不予理赔，而且还不会退还保费。
2、既往病史要当心
提醒客户，就医时明确告知医生，自己有商业保险，让医生书写病历时一定要用词严谨。比如在2月份过年的时候，客户描述病情为反复眩晕3月余，因涉及跨年，医生可能会描述成1年前，该情况极易触发未如实告知，切记须引起医生重视。
3、医保卡不要外借
不要存任何侥幸心理，被保人的医保卡外借给家人开药很常见，比如代开治疗冠心病、糖尿病、高血压等药物。然而保险公司通常就会默认是被保险人得病了，一旦被理赔调查发现投保前的开药记录，在后期理赔过程中容易出现无法正常理赔的情况，可能会产生一系列纠纷。