在保通投保的保单，可免费享受“省心赔”服务，保通理赔专家团提供1v1理赔支持；遇到理赔争议时，保通可站在平台的立场与保险公司展开沟通，为客户争取合理合法的权益。
刚刚过去的2022年，保通“省心赔”收到数千理赔咨询，分析案例发现，95%以上的保险理赔纠纷，都是因为10大原因引起的！
本文保通结合典型纠纷案例，带大家一一来看。
2023年，理赔少走弯路不踩坑！
一、十大理赔纠纷原因深度解析
10、2022理赔纠纷原因：先天性疾病
真实案例
2022年2月，杨某为自己购买了某医疗险。2022年6月，主诉“右侧髋关节疼痛10余年，加重伴功能受限半年”，入院诊断为：右侧先天性髋关节发育不良伴脱位，入院后行髋关节置换术。出院后向保司申请理赔，以“先天性疾病为责任免除事项”为由拒赔。
保通提醒：
先天性疾病，简单理解是指被保险人一出生时就具有的疾病，如畸形、变形或染色体异常等等，一般依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定（疾病编码Q开头）。
本案例客户所患疾病ICD-10编码为Q65.801，归属为先天性疾病范畴。另外，疾病编码不以Q开头，但疾病名带有“先天性”描述，均为通常理解的先天性疾病。
9、2022理赔纠纷原因：非保障责任
真实案例
2021年12月，客户时某为其母购买某意外险。2022年11月，被保险人因不慎摔伤后致头晕前往医院住院治疗，诊断为脑动脉供血不足，出院后向保司申请理赔，以“疾病非意外”为由拒赔。
保通提醒：
生老病死残，对应不同的保险责任，该案例中的意外产品仅针对意外门诊、住院提供保障，就诊病历诊断为疾病，故无法理赔。
投保时建议保障尽可能全面，医疗险报销医药费，重疾弥补生重病的收入损失，意外险弥补意外身故、残疾、医疗损失，寿险赔身故。
8、2022理赔纠纷原因：拒赔协商
真实案例
2021年8月，客户高某为其父购买了一份老年意外险。2022年3月，被保险人因腰椎骨折、骨质疏松前往医院就诊，出院后向保险公司申请理赔，被以“骨质疏松为疾病非意外”拒赔。经保通省心赔介入，保通理赔专家团与保险公司多轮沟通后，协议赔付50%。
保通提醒：
本案例事故原因“意外中包含疾病因素”，从数据看，患有骨质疏松确实发生骨折概率较高，但保通深扒病历资料发现，客户虽然有骨质疏松，但本次骨折更多是意外原因导致，有一定的协商理赔空间，经积极争取，客户最终获赔50%。
并不是所有的拒赔都可以协商，多种因素导致的保险事故可考虑争取，具体一案一议。
7、2022理赔纠纷原因：未如实告知
真实案例
2022年5月，客户朱某为自己购买了某医疗险。2022年9月24日因咳嗽3个月前往医院行肺部CT：左肺下叶磨玻璃病灶，倾向高危，IAC浸润性肺癌可能性大。2022年9月26日住院行左肺癌根治术。
出院后向保司申请理赔，保司经调查发现，被保险人在投保前即已有CT检查发现肺部结节，且与本次保险事故强关联，故予以拒赔解约、退还全部保险费。
保通提醒：
投保时，投、被保人秉承最大诚信原则对“健康告知”问询的事项如实告知，这样理赔才能更顺利。我国《保险法》第十六条有明确规定：投保人故意未如实告知，拒赔、解约、不退还保险费；因重大过失未如实告知，拒赔、解约、退还保险费。
结合本案例，客户在购买保险之前未告知肺部结节的情况，导致理赔时被拒赔。建议保险购买还是要趁早，不要等生病了才想起保险的好。
6、2022理赔纠纷原因：责任免除
真实案例
2021年10月，客户王某为其子购买某学平险。2022年2月被保险人因意外手臂受伤住院，出院后拆钢钉、复查等治疗。因意外导致手臂受伤处留有疤痕，后期医生建议进行激光治疗消除疤痕。
客户提交理赔申请后，将激光治疗消除疤痕相关的费用予以扣除，其他责任内的费用正常赔付，理由为“美容去疤痕”属责任免除事项。
保通提醒：
产品什么情况不赔，在保险合同的责任免除中有明确列明，医疗责任一般包括：故意犯罪；酒驾、无证驾驶；打斗、被袭击；先天性疾病、遗传性疾病；非疾病性治疗，包
二、如何避免理赔纠纷？
5、2022理赔纠纷原因：等待期出险
真实案例
2022年1月1日，客户李某为自己购买了某医疗险。2022年1月15日，被保险人因“发现血糖升高1年”入院治疗，出院诊断为：2型糖尿病。出院后向保司申请理赔，保司以“等待期内出险”为由拒赔，解除合同并退还保费。
保通提醒：
等待期，也叫观察期，是保险公司为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得赔偿的行为。医疗险等待期一般为30天，重疾险、寿险等待期一般为90天或180天。在等待期内发生保险事故，保险公司不承担赔偿责任。
建议投保后，过了等待期再进行体检或就医，以免产生不必要的纠纷。
4、2022理赔纠纷原因：既往症
真实案例
2022年3月，客户张某为自己购买了某医疗险。2022年8月，被保险人因“反复头晕1年，加重1周”入院治疗，出院诊断为：颈椎病。出院后向保司申请理赔，保司以“既往症”为由拒赔。
保通提醒：
既往症，指在保险合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：
1. 本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
2. 本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
3. 本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。既往症不属于保险责任范围，投保时需特别注意。
3、2022理赔纠纷原因：保险事故不在保障期间
真实案例
2022年1月1日，客户赵某为自己购买了某医疗险，保障期间为1年。2023年1月2日，被保险人因“急性阑尾炎”入院治疗，出院后向保司申请理赔，保司以“保险事故不在保障期间”为由拒赔。
保通提醒：
保险事故必须在保险合同有效期内发生，否则保险公司不承担赔偿责任。建议在保险合同到期前及时续保，避免保障中断。
2、2022理赔纠纷原因：保险金额不足
真实案例
2022年1月，客户刘某为自己购买了某医疗险，保额1万元。2022年6月，被保险人因“重症肺炎”入院治疗，总费用8万元。出院后向保司申请理赔，保司赔付1万元后，剩余7万元不予赔付。
保通提醒：
保险金额是保险公司承担赔偿责任的最高限额。如果保险金额不足，超出部分需要自己承担。建议根据自身经济状况和保障需求，选择合适的保险金额。
1、2022理赔纠纷原因：理赔资料不全
真实案例
2022年5月，客户孙某为自己购买了某医疗险。2022年8月，被保险人因“骨折”入院治疗，出院后向保司申请理赔，但只提供了病历和费用清单，未提供医疗费用发票原件，导致理赔无法进行。
保通提醒：
理赔时需要提供完整的资料，包括但不限于：保险合同、理赔申请书、身份证明、医疗费用发票原件、病历、诊断证明等。如果资料不全，保险公司无法进行理赔审核。
三、总结与建议
以上就是2022年十大理赔纠纷原因的详细解析。希望通过这些真实案例，能帮助大家更好地理解保险理赔的注意事项，避免在理赔时踩坑。
最后，保通提醒大家：
1. 投保前仔细阅读保险条款，了解保障责任、责任免除、等待期等重要内容；
2. 投保时如实告知健康状况，避免因未如实告知导致理赔纠纷；
3. 保险事故发生后及时报案，并按要求准备理赔资料；
4. 如有理赔疑问或纠纷，可及时联系保通“省心赔”服务，我们将竭诚为您提供帮助。
2023年，愿大家都能买到合适的保险，理赔顺利，保障无忧！