在保通投保的保单，可免费享受“省心赔”服务，保通理赔专家团提供1v1理赔支持；遇到理赔争议时，保通可站在平台的立场与保险公司展开沟通，为客户争取合理合法的权益。
刚刚过去的2022年，保通“省心赔”收到数千理赔咨询，分析案例发现，95%以上的保险理赔纠纷，都是因为10大原因引起的！
本文保通结合典型纠纷案例，带大家一一来看。
2023年，理赔少走弯路不踩坑！
10、2022理赔纠纷原因：先天性疾病
真实案例
2022年2月，杨某为自己购买了某医疗险。2022年6月，主诉“右侧髋关节疼痛10余年，加重伴功能受限半年”，入院诊断为：右侧先天性髋关节发育不良伴脱位，入院后行髋关节置换术。出院后向保司申请理赔，以“先天性疾病为责任免除事项”为由拒赔。
保通提醒：
先天性疾病，简单理解是指被保险人一出生时就具有的疾病，如畸形、变形或染色体异常等等，一般依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定（疾病编码Q开头）。
本案例客户所患疾病ICD-10编码为Q65.801，归属为先天性疾病范畴。另外，疾病编码不以Q开头，但疾病名带有“先天性”描述，均为通常理解的先天性疾病。
9、2022理赔纠纷原因：非保障责任
真实案例
2021年12月，客户时某为其母购买某意外险。2022年11月，被保险人因不慎摔伤后致头晕前往医院住院治疗，诊断为脑动脉供血不足，出院后向保司申请理赔，以“疾病非意外”为由拒赔。
保通提醒：
生老病死残，对应不同的保险责任，该案例中的意外产品仅针对意外门诊、住院提供保障，就诊病历诊断为疾病，故无法理赔。
投保时建议保障尽可能全面，医疗险报销医药费，重疾弥补生重病的收入损失，意外险弥补意外身故、残疾、医疗损失，寿险赔身故。
8、2022理赔纠纷原因：拒赔协商
真实案例
2021年8月，客户高某为其父购买了一份老年意外险。2022年3月，被保险人因腰椎骨折、骨质疏松前往医院就诊，出院后向保险公司申请理赔，被以“骨质疏松为疾病非意外”拒赔。经保通省心赔介入，保通理赔专家团与保险公司多轮沟通后，协议赔付50%。
保通提醒：
本案例事故原因“意外中包含疾病因素”，从数据看，患有骨质疏松确实发生骨折概率较高，但保通深扒病历资料发现，客户虽然有骨质疏松，但本次骨折更多是意外原因导致，有一定的协商理赔空间，经积极争取，客户最终获赔50%。
并不是所有的拒赔都可以协商，多种因素导致的保险事故可考虑争取，具体一案一议。
7、2022理赔纠纷原因：未如实告知
真实案例
2022年5月，客户朱某为自己购买了某医疗险。2022年9月24日因咳嗽3个月前往医院行肺部CT：左肺下叶磨玻璃病灶，倾向高危，IAC浸润性肺癌可能性大。2022年9月26日住院行左肺癌根治术。
出院后向保司申请理赔，保司经调查发现，被保险人在投保前即已有CT检查发现肺部结节，且与本次保险事故强关联，故予以拒赔解约、退还全部保险费。
保通提醒：
投保时，投、被保人秉承最大诚信原则对“健康告知”问询的事项如实告知，这样理赔才能更顺利。我国《保险法》第十六条有明确规定：投保人故意未如实告知，拒赔、解约、不退还保险费；因重大过失未如实告知，拒赔、解约、退还保险费。
结合本案例，客户在购买保险之前未告知肺部结节的情况，导致理赔时被拒赔。建议保险购买还是要趁早，不要等生病了才想起保险的好。
6、2022理赔纠纷原因：责任免除
真实案例
2021年10月，客户王某为其子购买某学平险。2022年2月被保险人因意外手臂受伤住院，出院后拆钢钉、复查等治疗。因意外导致手臂受伤处留有疤痕，后期医生建议进行激光治疗消除疤痕。
客户提交理赔申请后，将激光治疗消除疤痕相关的费用予以扣除，其他责任内的费用正常赔付，理由为“美容去疤痕”属责任免除事项。
保通提醒：
产品什么情况不赔，在保险合同的责任免除中有明确列明，医疗责任一般包括：故意犯罪；酒驾、无证驾驶；打斗、被袭击；先天性疾病、遗传性疾病；非疾病性治疗，包括预防性、康复性、保健性、整容整形等治疗；精神疾病治疗；生育、牙科或视力矫正相关治疗；高风险运动等。
结合本案例，手臂受伤的治疗费用可正常赔付，后期的去疤痕属于美容范围，触及免责条款，故产品不赔。
5、2022理赔纠纷原因：赔付比例
真实案例：
2022年6月，客户谢某为其子购买某医疗险，购买身份选择为有医保，产品特约规定：社保内疾病门诊医疗保险金：每次免赔额100元，每次赔付限额500元，年度累计限额5000元。赔付方式：有社保版：扣除社保统筹结算金额，扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分100%赔付；无社保统筹结算或社保统筹结算金额为0，扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分的60%赔付。
2022年10月被保险人因病就诊，发生门诊费用134.75元，保司扣除100元免赔，按60%赔付20.85元。
保通提醒：
医疗险一般都是在社保报销的基础进行理赔，结合本案例：虽然客户使用医保卡就诊，但根据医保结算单显示，统筹基金支付为0，按特约进行理算，则扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分的报销比例为60%，故理赔金额无误。
医保是国家福利，保证续保、可报销既往症，建议一定要参保，有工作的人参加职工医保，无工作的可以灵活就业身份参加职工医保，也可参加居民医保。另在购买产品的时候一定要看清特别约定部分，避免未来产生不必要的纠纷。
4、2022理赔纠纷原因：既往史
真实案例
2022年2月14日高某为其子购买学平险。2022年6月被保险人因腺样体肥大入院手术治疗，出院后向保司申请理赔，保司以“既往症”为由拒赔，后查阅病史资料，描述为：主诉打鼾一年余。
保通提醒：
既往症，简单理解就是投保前已有的疾病，之后的住院治疗，商业医疗险大部分都是不赔的。至于什么是既往症，行业内没有统一标准。一般来说，已治愈且无并发症的感冒、咳嗽等小毛小病不是既往症，高血压、糖尿病、抑郁症、反复发作的慢性胃炎等属于既往症。
结合本案例，孩子就诊时主诉“打鼾一年余”，买保险前就已患有腺样体肥大，故被以既往症为由拒赔。目前已有多家保司将腺样体肥大作为特约除外疾病处理，在投保时要留意。
3、2022理赔纠纷原因：扣费金额
真实案例
客户刘某于2021年9月为其子购买学平险，只保障社保范围内费用。2022年7月因意外磕伤面部，前往医院急诊治疗 ，门诊花费2056.32元，但理赔时却只赔付了397.82元。
代理人找到省心赔后，理赔人员审阅后发现有1488元自费费用，包括硅凝胶646元、祛疤硅酮凝胶182元 、疤痕敷料660元。
保通提醒：
众所周知，医保并不是什么都报，它有起付线、封顶线、报销比例，还有报销目录范围。就医后查看医保结算单，总金额、进入报销范围的金额、自费金额、部分自负金额等，数据一目了然。
若购买的产品保障不限医保目录，则医保目录外的自费药、自费项目也能报销。结合本案例，客户投保的学平险保障范围仅限医保目录外，自费费用则无法报销，需要先行扣除。
2、2022理赔纠纷原因：非指定医院
真实案例
2022年6月，客户宗某为其儿子购买学平险。2022年7月，被保险人因外伤致右膝疼痛，前往骨伤医院就诊，保司视情况通融理赔了意外当天的就诊费用，且在理赔通知书上明确告知该医院为民营医院，后续请至二级及二级以上公立医院就诊。
2022年11月，被保险人因“摔伤右膝疼痛、肿胀、不敢活动2天”再次前往该骨伤医院就诊，保司本次以非指定医院就诊拒赔。代理人找到省心赔后，经沟通，保司仍维持原结论。
保通提醒：
市面上绝大部分医疗险一般都是要求二级及以上公立医院，有些则要求二级或以上综合性或专科医院、二级及以上医保定点医院，具体以条款或特约要求为准。最准确的医院等级查询方法是拨打医院电话询问。
在非指定医院治疗，保险会拒赔。也有个例外，“情况紧急、必须立即就医”的情况，可以不看医院就近就诊，首诊费用一般有可能报销。
结合本案例，客户首诊因意外就医，虽没有到指定医院，保险公司也给与了通融赔付，且明确告知后续至二级及二级以上公立医院就诊。第二次客户还是去了非指定医院，最终遭遇拒赔。
1、2022理赔纠纷原因：隔离险
真实案例：
2021年1月，客户王某购买了隔离险，2022年9月因密接被居家隔离，要求“足不出户、上门核酸”，2022年10月客户提交了居住证明（证明住在某个地址及隔离时间，其中提及了深圳市福田区新冠防控指挥部第344号、377号、411号和427号通告，但未明示具体内容）、红码、身份证明等材料申请隔离津贴，保司以未提供有效证明拒赔。
后代理人找过省心赔，保通理赔专家团分别查阅了证明中提及的几个通告，确定可印证事实，即向保司提交反馈，经沟通，获赔2600元。
保通提醒：
新冠险，主要针对强制隔离、新冠确诊等提供保障。按条款约定，隔离一般只赔确诊、密接或居住地被列为中高风险地区，且理赔时需提供官方开具的包含身份信息、隔离时间、隔离地点、隔离原因等要素的隔离证明。确诊理赔需提供指定医院开具的核酸阳性报告和诊断证明，且要求有分型（无症状感染者不赔），抗原/核酸“阳了”不能作为确诊依据。
保险事故发生后，建议第一时间拨打保险公司电话报案，向客服索要理赔资料清单，按要求准备完整的材料，包括但不限于隔离证明、中高风险地区通知书、解除中高风险地区通知书、红码等等。在资料准备过程中，如有问题，可向保通专属代理人寻求帮助，保通理赔专家团也能为您提供理赔支持。